Naam* E-mailadres* Telefoonnummer* Datum DD slash MM slash JJJJ Tijd* : Uren Minuten Had je de afgelopen 24 uur last van hoesten, neusverkoudheid, koorts en/of benauwdheidsklachten?* Ja Nee Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?* Ja Nee Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld in een lab?* Ja Nee Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?* Ja Nee Ben je in quarantaine omdat je: - direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? - Terug bent gekomen uti een COVID-19-risicogebied?* Ja Nee Dragen jij en je instructeur tijdens de rijlessen, nascholingscursus, praktijktoetsen en/of heftrucktraining een mondkapje?* Ja Nee GGD* Ja, deel mijn gegevens met de GGD
